Signalisation Quand documentation et compétence sont prises en défaut 

Réalisée pour le BEATT, une analyse des facteurs humains et organisationnels dans quatre établissements SNCF Réseau, basée sur qua-re incidents récents liés à la signalisation électrique, souligne les problèmes actuels de documentation, de compétence technique et d’organisation de la maintenance. Un TGV rattrapé par un TER, le 17 juillet 2014 à Denguin (entre Pau et Orthez), un aiguillage franchi en déviation et en survitesse par une rame du RER A, le 9 décembre 2014 près d’Achères- Grand-Cormier (non loin de Poissy), un TGV qui déraille à cause d’un bivoie le 28 janvier 2015, en gare de Paris-Lyon, ou encore un incident concernant la maintenance des équipements de signalisation, le 23 février 2015 à La Possonnière (près d’Angers)… Ces quatre incidents ont en commun de mettre en cause la maintenance des installations de signalisation électrique (SE) et le Bureau d’en- quête sur les accidents de transport terrestre (BEATT) est chargé des enquêtes techniques sur les trois premiers. Quant au quatrième événement, s’il n’a pas eu de conséquence, il a rejoint la liste si rapidement que le BEATT en est venu à s’interroger sur les facteurs organisationnels et humains (FOH) susceptibles de contribuer à une telle dégradation de la sécurité liée à la SE. D’où la rédaction, pour le compte du BEATT, d’un document complémentaire intitulé « Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents ». Un document signé Ligeron, entreprise du groupe Sonovision spécialisée dans la gestion de projet et l’analyse des risques. Datée de septembre dernier et mise en ligne depuis, cette analyse qualitative présente le résultat de l’évaluation des FOH dans les quatre établissements de SNCF Réseau concernés par les quatre événements survenus entre juillet 2014 et février 2015. Et le plus troublant